VasWeb Registración Online para la Vasectomía: Pagina 1 de 9
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(XXX) XXX-XXXX
Celular
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(XXX) XXX-XXXX
Celular
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Favor de poner sus medicinas regularmente.
Favor de poner sus cirugias.
Favor de poner sus otras cirugias.
Favor de poner sus problemas.
Favor de poner sus Médico General.
Por favor seleccione su médico de atención primaria.
Por favor, introduzca su apellido médico de atención primaria.
Por favor, introduzca su médico de atención primaria de la ciudad.
Favor de poner su edad.
Favor de poner su estado civil.
Favor de poner el número de hijos que tiene.
Por favor de poner la edad de su hijo menor.
Sírvanse indicar si o no a sus hijos fueron planeados.
Por favor, indique si su último embarazo fue planeado.
Favor de poner su principal forma de control de la natalidad.
Favor de poner sus OB/GYN.
Por favor seleccione su médico de atención primaria.
Por favor, introduzca su apellido médico de atención primaria.
Por favor, introduzca su médico de atención primaria de la ciudad.
Por favor de poner la fuente de referencia.
Por favor, seleccione un condado.
Por favor ingrese o no a entender que no deben tomar aspirina.
Por favor, introduzca si usted tiene o no leer y entender la vasectomía página de información en este sitio web.
Por favor, introduzca o no has visto el video de información vasectomía.
Por favor, indique si su visita está siendo pagado por el departamento de salud.
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